QUESTIONARIO ANAMNESTICO

logo A3

Tessera n°


ANAMNESI GENERALE:

Nome

Cognome
Sesso Uomo  Donna 
Data di nascita

Città di nascita
Indirizzo di residenza
Città di residenza
Cap
Email
Telefono
Cellulare
Attività lavorativa
Stile vita lavorativo
Sedentario  Mediamente attivo Attivo
Stile di vita ricreativo e tempo libero
Sedentario  Mediamente attivo Attivo


ANAMNESI FISIOLOGICA:

La sua nascita è avvenuta
A termine  Prematura 
Il parto è stato
Eutocico (naturale)  Distocico (con problemi) 
se hai risporto DISTOCICO indichi

Obesità

Affezioni muscolari
Fibromatosi uterina
Macrosomia (diabete materno)
Idrocefalia
Neoplasie addominali
Ascite
Allattamento Si  No 
se hai risporto SI indichi Fisiologico  Non fisiologico
Eruzione dentaria completa
Si  No 
Sviluppo motorio
Si  No 
Scolarità Si  No 
Pubertà
Si  No 
Ritardo puberale femminile
Si  No 
Ipopituitarismo
Disgenesi ovarica
Sindrome di Cushing
Terapie steroidee (asma)
Ritardo puberale maschile Si  No 
Ipopituitarismo
Ipotiroidismo
Insufficenza testicolare
Criptorchidismo
Sindrome di Cushing
Ciclo mestruale
Si  No 
Amenorrea (assenza di mestruazione)
Dismenorrea (dolore crampiforme per l'intero periodo di sanguinamento
Menorraggia (sanguimenti uterini disgiunti dal ciclo mestruale)
Metrorraggia (sanguinamenti uterini)
Gravidanze
Si  No 
Menopausa
Si  No 
Diuresi Normale Oliguria Anuresi Nicturia Enuresi
Alvo Regolare Stipsi Diarrea
Modificazione peso negli anni
Minimo Massimo
Mantenuto negli anni  
Abitudini di vita:

Fumo No/Interrotto Passivo <10 >10
Beve vino o altri alcolici
No/Interrotto Saltuario  Moderato  Alto  
Beve caffè
Si  No 
se hai risporto SI indichi quante tazze al giorno
Quante ore dorme per notte
Stress Si  No  Moderato  Alto 
Sport e attività motorie
No  Interrotto 3/4h settim.  >3/4h. settim.   
Tipo di sport
Aerobico  Anaerobico Aerobico/Anaerobico 
Sport e attività motorie svolte in passato
Descriva l'obiettivo da raggiungere attraverso l'attività motoria


ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA/PROSSIMA:

Laddove risponda "SI" specifichi anche "PROSSIMA / REMOTA / Da quanto tempo / Esiti
Allergie o intolleranze dichiarate
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
 
Patologie apparato respiratorio
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Patologie sistema nervoso centrale
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Patologie apparato gastroenterico Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Patologie tiroidee Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Inappetenza Si No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Patologie cardiovascolari, sindrome metabolica, dislipidemia
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Eventuali parenti deceduti per infarto del miocardio prima dei 60 anni
Si  No  Prossima Remota  Da quanto tempo   
Evoluzione/Esiti
Diabete Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Ipertensione arteriosa
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Patologie traumatiche apparato locomotore
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
(es. cadute sul sacro, distorsioni, trauma cranici, ecc)

Patologie non traumatiche apparato locomotore Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Fratture Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Incidenti Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Fratture importanti o dolenti
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Ustioni Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Malattie reumatiche
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Malattie dermatologiche
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Operazioni chirurgiche
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti

Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti

Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti

Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti

Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti

Note



Anestesie generali
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Disturbi psicologici (ansia, depressione, ecc.)
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Disturbi alimentari (anoressia o bulimia)
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Recenti stress  (psicologici e fisici)
Si  No  Prossima  Remota  Da quanto tempo  
Evoluzione/Esiti
Assume regolarmente farmaci
Si  No
se hai risporto SI indichi quali
Data ultimo controllo medico

Anamnesi familiare (riportare gli eventi patologici più importanti di cui hanno sofferto i componenti del nucleo familiare (padre, madre, fratelli, sorelle) Esempio: "padre iperteso, deceduto a 62 anni per ictus cerebrale"


ANAMNESI ALIMENTARE:

Abitudini alimentari:

Alimentazione quantità
Bassa  Giusta Eccessiva 
Alimentazione qualità Scadente  Nella media Ottimale  
Quanti pasti consuma al giorno?
Quanti litri di acqua consuma al giorno?
Sa quante kcal consuma al giorno?
Si  No 
se hai risporto SI indichi quante
Descriva brevemente i pasti e le bevande che consuma in un giorno tipo


Colazione
Spuntino
Pranzo
Spuntino
Cena
Fuori pasto
Week end, pasto libero
Altro/note
Indichi i cibi che non può mangiare per ragioni personali, allergie, intolleranze
Ha mai usato integratori alimentari
Si  No 
se hai risporto SI indichi quali
Terapie alimentari precedenti


CONSUMO SETTIMANALE ALIMENTI


                    Consumati
e graditi
(quali)
SI/NO
              
                 Frequenza
(quanti gg)
1,2,3,4,tutti
            
        Non graditi (quali)                
Alimenti prima colazione
Biscotti SiNo

Cereali
SiNo


Fette biscottate
SiNo

Merendine SiNo

Altro SiNo
Farinacei a pranzo/
cena NON integrali
Pasta SiNo

Pane SiNo

Riso SiNo

Crackers SiNo

Grissini SiNo

Gallette SiNo

Altro SiNo
Farinacei a pranzo/cena integrali Pasta SiNo

Pane SiNo

Riso SiNo

Crackers SiNo

Grissini SiNo

Gallette SiNo

Altro SiNo
Carne Bianca SiNo

Rossa SiNo

Suino SiNo

Coniglio SiNo

Cavallo SiNo

Altro SiNo
Pesce Di mare
SiNo

Crostacei SiNo

Molluschi SiNo

Acqua dolce
SiNo

Altro SiNo
Insaccati e salumi
Prosciutto cotto
SiNo

Prosciutto crudo
SiNo

Salame SiNo

Mortadella SiNo

Bresaola SiNo

Fesa di tacchino
SiNo

Altro SiNo
Latte e derivati
Latte SiNo

Yogurt SiNo

Formaggi freschi
SiNo

Formaggi stagionati
SiNo

Altro SiNo
Uova
SiNo
Verdure
SiNo
Ortaggi
SiNo
Tuberi Patate SiNo

Carote SiNo

Altro SiNo
Legumi
SiNo
Frutta
SiNo
Frutta secca
Noci SiNo

Mandorle SiNo

Nocciole SiNo

Arachidi SiNo

Altro SiNo
Prodotti vegetariani
Tofu SiNo

Soia SiNo

Seitan SiNo

Altro SiNo
Alcolici, bibite e bevande industriali
Vino SiNo

Birra SiNo

Super alcolici
SiNo

Bevande gassate
SiNo

Succhi di frutta
SiNo

Altro SiNo
Olio e condimenti
Olio SiNo

Aceto SiNo

Maionese SiNo

Burro SiNo

Altro SiNo
Dolcificanti Zucchero SiNo

Fruttosio SiNo

Marmellata SiNo

Miele SiNo

Altro SiNo
Dolci Gelato SiNo

Caramelle SiNo

Cioccolato SiNo

Snack distributori
SiNo

Torte SiNo

Altro SiNo
Sale ed insaporitori
Sale marino
SiNo

Sale integrale
SiNo

Sale iodato
SiNo

Dado SiNo

Insaporitori SiNo

Spezie SiNo

Altro SiNo
Altro
Note

ANNOTAZIONI:

Umore
Momento in cui si ha più fame
Crisi di fame
Pranzo fuori
Turni al lavoro
Altro


VALUTAZIONE GNATOLOGICA:

Ha effettuato terapie ortodontiche fisse o mobili
Si  No 
Ha mai utilizzato bite o ortotici
Si  No 
Ha mai fatto trattamenti di logopedia
Si  No 
Tende a digrignare o stringere i denti
Si  No 
Ha mai eseguito dei riequilibri occlusali (molaggio selettivo)
Si  No 
E' mai restato con la mandibola bloccata
Si  No 
Ha difficoltà ad aprire la bocca Si  No 
Ha difficoltà nella deglutizione
Si  No 
Ha effettuato trattamenti con protesi (es. ponti, ecc.)
Si  No 
Da che lato tende a masticare prevalentemente
Destra  Sinistra  Entrambi i lati 
Abitudini viziate (mordere unghie, tenere in bocca penne/matite, mordicchiarsi labbra, guance, ecc.)
Si  No 
se hai risporto SI indichi quali
Nella seguente valutazione oltre a rispondere SI o NO alle domande le chiediamo di dare un giudizio numerico da 1 a 3 alle domande alle quali ha risposto SI.
1 indica un problema o dolore lieve - 2 un problema o dolore di media entità - 3 un problema o dolore intenso

Ha problemi quando mastica Si  No  
Ha problemi quando parla Si  No   
Ha difficoltà nel trovare la giusta posizione dei denti Si  No 
Ha qualche dente sensibile al freddo, al caldo, alla pressione Si  No 
Ha dolore quando apre la bocca, sbadiglia, morde Si  No 
L'articolazione della sua mandibola ha mai fatto rumore Si  No 
Ha mai avuto dolore nell'area dell'articolazione mandibola Si  No 
Soffre di mal di testa Si  No 
Soffre di tensioni, dolori o spasmi a testa, collo gola Si  No 
Ha in generale problemi alla sua postura Si  No 
Indice occlusale a cura dell'odontoiatra
                                                   


VALUTAZIONE OTO-VESTIBOLARE:

Soffre o ha mai sofferto di

Vertigini Si  No 
Senso di instabilità, (facendo le scale, girando la testa, ecc)
Si  No 
Acufeni (rumori, fischi o ronzii nelle orecchie)
Si  No 
Ipoacusia (diminuzione dell'udito)
Si  No 
Fullness (senso di ovattamento dell'orecchio)
Si  No 
Idrope auricolare
Si  No 
Sindrome di Meniere
Si  No 
Problemi di tonsille o adenoidi
Si  No 
Altro
Si  No 
se hai risporto ALTRO specificare


VALUTAZIONE OCULARE:

Utilizza occhiali
Si  No 
Utilizza lenti a contatto
Si  No 
Utilizza prismi
Si  No 
E' miope Si  No 
E' ipermetrope Si  No 
Idrope auricolare Si  No 
E' astigmatico
Si  No 
E' presbite
Si  No 
Strabismo
Si  No 
Altro
Si  No 
se hai risporto ALTRO specificare


VALUTAZIONE PODALICA:

Ha problemi di

Alluce valgo
Si  No 
Piede piatto
Si  No 
Piede cavo
Si  No 
Calli o duroni frequenti
Si  No 
Porta solette o plantari
Si  No 
Altro Si  No 
se hai risporto ALTRO specificare


VALUTAZIONE POSTURALE:

Ha mai riscontrato o le hanno mai riscontrato i seguenti
problemi

Scoliosi
Si  No 
Accentuazione o riduzione della cifosi
Si  No 
Accentuazione o riduzione della lordosi
Si  No 
Rettilineizzazione o inversione della lordosi cervicale
Si  No 
Artrosi
Si  No 
Malattie reumatiche
Si  No 
Problemi alle ginocchia Si  No 
Problemi alle anche Si  No 
Ha mai avuto collari Si  No 
Ha mai utilizzato busti Si  No 
Canta o suona degli strumenti Si  No 
Attività sportive
Si  No 
Tende a dormire su Schiena  Fianco Pancia
se hai risporto PANCIA specificare                               Viso a dx Viso a sx
Descriva brevemente nel riquadro sotto la figura le zone del corpo doloranti
valutazione_posturale


Data
Firma
LIBERATORIA
Conferma che tutte le informazioni sono reali e accurate?
SI
Attenzione: prima di intraprendere una qualunque Attività Sportiva e pratica sportiva è necessario effettuare un’adeguata visita medica che escluda la presenza di patologie e/o elementi che sconsigliano l’attività sportiva che si vuole iniziare. Con il presente modulo dichiara, sotto la sua responsabilità, di essersi recentemente sottoposto a visita medica (nell’arco degli ultimi sei mesi), dalla quale è risultato perfettamente idoneo alla pratica di qualunque attività sportiva. I consigli alimentari e i consigli su l' uso e consumo di eventuali integratori alimentari hanno carattere informativo e non prescrittivo e quindi è obbligatorio sottoporre tali consigli, all'approvazione del proprio medico. La A3HEALTH Asd, non può essere ritenuto responsabile di alcun danno derivante da improprio utilizzo del programma d’allenamento, ancor più se messo in pratica da soggetti non sottoposti preventivamente a controllo del medico. Autorizza il trattamento dei suoi dati e delle informazioni fornite per la preparazione di un programma personalizzato di allenamento e/o consigli su di una corretta alimentazione e integrazione, liberando la A3 HEALTH Asd da ogni responsabilità in merito ad eventuali conseguenze presenti o future, dirette o indirette, prevedibili o imprevedibili, di qualunque tipo o natura che le dovessero capitare.
MODULO AUTORIZZANTE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003)
Dichiaro:
- di essere stato informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196 /2003 sulla tutela dei dati personali, che i propri dati personali forniti all’atto della compilazione della presente richiesta saranno trattati in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili, con modalità automatiche, anche mediante sistemi informatizzati solo ed esclusivamente nell’ambito delle operazioni necessarie a consentire il corretto funzionamento e l’utilizzazione della pagine web del Forum e per finalità direttamente connesse e strumentali alla Rete informatica da parte del richiedente;
- di acconsentire con la presente dichiarazione, al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità sopra indicate, ed in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili;
- di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti dall’art. 7 della Legge 196/2003, tra i quali il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati nonché la loro cancellazione, mediante comunicazione scritta da inoltrarsi al titolare del trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti della stessa Legge.
Data
Firma